IP등록 예외 신청서

신청자 인적사항

성명

생년월일

학습자 ID

연락처

중복 사용자

성명

ID

※ 중복사용자를 알 수 없는 경우 체크해주세요. □

예외처리 신청사유

※ 상세히 기재 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 연락처	본인 식별 절차	5년

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공 사항은 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 IP등록 예외 처리가 불가합니다.

본인은 본 ‘개인정보의 수집 및 이용 동의서’의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □

위와 같이 IP등록 예외처리를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20   년    월    일

신청인 :          (서명)

학지사에듀 원격평생교육원장 귀하

담당	팀장	원장

※ 상기 신청자 간의 관계와 동일 IP 사용 사유를 확인 할 수 있는 증빙서류를 신청서와 함께 제출하셔야 정상 등록되오니 유의 바랍니다.

예) 가족일 경우: 가족관계가 명시된 주민등록등본, 가족관계 확인서

예) 직장동료일 경우: 직장정보가 기재된 재직증명서 또는 직장의료보험증